Niente più chirurgia per le “Fistole”?

"EndoFAV": una nuova metodica endovascolare a base di magneti e radiofrequenza riduce le complicanze

Un accesso vascolare efficiente rappresenta la “salvezza” per i pazienti con insufficienza renale cronica che necessitano di terapia dialitica periodica e l’accesso artero-venoso su vasi nativi, comunemente denominato “fistola” (o FAV), è ormai universalmente riconosciuto come il “gold standard”.

La creazione chirurgica della Fistola arterovenosa veniva descritta per la prima volta nel 1966 quando Brescia, Cimino, Appel e Hurwich ne pubblicarono la tecnica chirurgica sul pestigioso “The New England Journal of Medicine”. Da allora numerose sono state le varianti proposte ma poche le effettive  innovazioni tecnico-chirurgiche.

Nell’ultimo numero di “American Journal Kidney Disease” il Dott. Lok della “Università Health Network” in Toronto (Ontario) presenta i risultati del Novel Endovascular Access Trial (NEAT), uno studio prospettico e multicentrico (Canada e Australia) che è stato progettato per esaminare la sicurezza e l'efficacia di un nuovo sistema percutaneo per la creazione di un Fistola per dialisi. Le Fistole sono state confezionate allineando due cateteri magnetici introdotti rispettivamente a livello dell’arteria ulnare prossimale e l’altro nella vena adiacente e spinti eco-guidati distalmente al braccio lungo le arteria brachiale e vena cefalica; quindi grazie all’accoppiamento dei due elettrodi e l’erogazione di un onda di radiofrequenza si creava la anastomosi arteo venosa.

I primi risultati:

• Il tasso di successo tecnico (98%),
• la maturità fisiologica a 3 mesi (86,7%),
• la portata ≥ 500 mL / min, il diametro della vena ≥ 4 mm) e il tasso di usabilità funzionale a 12 mesi (63,6%)

erano tutti eccellenti, rivalenti o superiore a quelli riferiti per la tecnica chirurgica aperta. Inoltre, i tassi di complicanze associati alla procedura sono stati minimi ed in gran parte associati all'ottenimento di accesso percutaneo (piccoli ematomi e/ o stravasi).

La tecnica, relativamente semplice, appare ragionevolmente accessibile alla maggior parte dei nefrologi interventisti con esperienza maturata nel campo del posizionamento dei Cateteri per dialisi percutanei, oltre che radiologi, chirurghi vascolari e anestesisti.

Attualmente solo il 14% dei pazienti negli Stati Uniti inizia l'emodialisi con una FAV, e l'uso prevalente di FAv rimane basso in molte regioni del mondo.
I fattori che contribuiscono al loro sottoutilizzo sono

• i lunghi tempi di attesa cumulativi per la consulenza chirurgica e il confezionamento della fistola (in media 3-10 settimane),
• visite preoperatorie scomode e spesso lontane,
• rifiuto del paziente all’atto chirurgico,
• rischio chirurgico e alta incidenza di trombosi precoce dell’accesso neo-confezionato (12 al 26%).
• Inoltre, dopo la creazione della FAV, la sua maturazione può essere difficile e richiedere l'uso di cateteri “ponte”.

Tutti questi fattori insieme aumentano in ultima analisi la riluttanza del paziente per quanto riguarda l’atto chirurgico, in particolare per i pazienti che hanno precedentemente già avuto un fallimento dell'accesso arterovenoso. La creazione di una Fistola per dialisi che utilizza un approccio endovascolare può ridurre il trauma dei vasi, riducendo così lo stimolo per l'iperplasia intima legata all'insuccesso della maturazione della fistola; può ridurre la morbilità; e può migliorare l'accettazione del paziente e, quindi, implemetare l'uso di accessi vascolari arterovenosi.

“Nonostante alcune riserve sono entusiasta delle potenziali applicazioni della tecnologia e concordo con la conclusione degli autori che una "EndoFAV" può essere creata in modo affidabile utilizzando una radiofrequenza, con un sistema a base di cateteri magnetici, senza chirurgia aperta e con minime complicazioni” commenta il Prof. Thomas S. Huber (University of Florida College of Medicine, Gainesville, Florida) “Sono ansioso di vedere i risultati del prossimo ciclo di studi confrontando il dispositivo con la tecnica più tradizionale della chirurgia aperta e spero di avere presto accesso alla nuova tecnologia”.