La donazione di organi da donatore a cuore fermo

In Europa oltre 2000 trapianti grazie a questa complessa strategia. Quando nel Lazio?

Pubblicata il 01/05/2017

Il trapianto di rene è il trattamento di scelta nel paziente affetto da insufficienza renale cronica terminale ma la sua praticabilità rimane limitata dalla disponibilità di organi. Negli ultimi anni il divario crescente tra il numero delle donazioni e quello dei pazienti in lista d’attesa ha portato alla ricerca di nuove soluzioni per incrementare il pool di organi disponibili, come:

l’allargamento dei criteri di reclutamento dei donatori (età, virologia, etc.etc),
l’accettazione di reni con anomalie anatomiche,
il doppio trapianto,
la donazione da vivente anche in modalità crossover o “domino”,
il trapianto ABO incompatibile,
campagne di sensibilizzazione dell’opinione pubblica
ed infine la rivalutazione dei donatori definiti a cuore non battente (NHBD).

La donazione da soggetti a cuore non battente consiste nel prelevare organi destinati al trapianto da persone che muoiono per arresto cardiaco. Questo tipo di donazione non è nuovo, infatti, tutti i reni trapiantati prima del 1968, anno in cui vennero stabiliti i criteri di Harvard per la diagnosi di morte cerebrale, provenivano da NHBD e da donatori viventi consanguinei. Dopo il 1968 ai NHBD si affiancarono quelli a cuore battente (HBD), che grazie ai migliori risultati ottenuti in termini di sopravvivenza d’organo, rapidamente prevalsero fino a sostituire i primi. Si assistette così in quasi tutti i Paesi del mondo, tranne che in Giappone, all’interruzione dell’utilizzo di NHBD per il trapianto. Solo nei primi anni ’80 per ampliare il pool dei donatori, gli Olandesi di Maastricht iniziarono il primo programma Europeo per la donazione a cuore non battente, a cui parteciparono Spagna ed Inghilterra. Circa 15 anni più tardi, si svolse a Maastricht il primo Workshop Internazionale e furono elaborate “la classificazione dei donatori a cuore non battente” ed un elenco di “raccomandazioni” per istituire il programma nei Centri interessati.

Nonostante la spinta impressa dal Workshop di Maastricht la donazione da NHBD non ha avuto una diffusione estesa ed è rimasta limitata per molti anni a pochi Paesi; il Giappone è l’unico in cui il trapianto da NHBD è consolidato da anni, mentre Olanda, Spagna ed Inghilterra hanno le esperienze più numerose in Europa.

Anche in Italia l'implementazione della donazione a cuore fermo è uno degli obiettivi strategici che il Centro Nazionale Trapianti (CNT) insieme alla rete nazionale e alle società scientifiche ha deciso di perseguire.
Al pari della donazione di organi e tessuti su soggetti di cui è stata accertata la morte con criteri neurologici (cosiddetta morte encefalica/cerebrale), anche quella a cuore fermo (cosiddetta morte cardiaca) è strettamente regolamentata dalla Legge 29 dicembre 1993 n. 578 e dal D.M. 11 aprile 2008 n. 136 che aggiorna il D.M. 22 agosto 1994 n. 582.
L'accertamento di morte con criteri cardiaci prevede l'osservazione di un'assenza completa di attività cardiaca e di circolo per almeno il tempo necessario perché si abbia con certezza la necrosi encefalica tale da determinare la perdita irreversibile di tutte le funzioni encefaliche: in Italia questo periodo è di 20 minuti, negli altri Paesi dell'Unione europea è ridotto in una forbice tra i 5 e i 10 minuti. La legge italiana ha privilegiato la sovrabbondante certezza della morte rispetto alla necessità di limitare il danno ischemico degli organi per il bene del paziente trapiantato. Ciò ha per lungo tempo fatto pensare che la funzionalità degli organi, in particolare fegato, polmoni e cuore, non fosse adeguata per un trapianto efficace ed ha praticamente escluso la DCD in Italia, nonostante la DCD avesse conquistato in molti paesi un ruolo importante per numero e qualità di organi utilizzati con successo, basti pensare che già nel 2014 sono stati effettuati in Europa circa 2000 trapianti da donatore a cuore fermo.

La risposta italiana rispetto alla donazione a cuore fermo è stata peculiare: senza una riduzione preliminare del tempo di assenza di attività cardiaca richiesto dalla legge, peraltro auspicabile in futuro, si è riusciti a garantire una buona qualità degli organi prelevati grazie ad un'accurata gestione del potenziale donatore puntando a limitare il danno ischemico con l'utilizzo di assistenza cardiocircolatoria extracorporea (ECMO) immediatamente dopo l'accertamento di morte e successivamente con l'utilizzo delle tecniche di riperfusione degli organi ex vivo. È questa, infatti, una metodica che offre nuove prospettive per preservare e migliorare la funzionalità degli organi riperfondendoli e valutandoli dopo il prelievo e prima del trapianto.

Quali sono allora i motivi per cui ancora oggi sono pochi i Centri con un programma di trapianto renale che applicano una politica di donazione in tal senso?
Indubbiamente la complessità del programma di donazione a cuore non battente approvato dal Centro Nazionale Trapianti è enorme (Vedi protocollo elaborato Policlinico San Matteo di Pavia ed adottato da molti nosocomi Italiani):

i tempi d’azione sono rigorosamente limitati
e le manovre mediche altamente specializzate (perfusione in situ o laparotomia super-rapida, supporto extracorporeo/ECMO, compressione toracica manuale/meccanica, etc. etc.).

Inoltre si aggiungono numerosi problemi di varia natura:

etici,
legislativi,
culturali,
religiosi,
organizzativi
ed infine logistici.

Tuttavia i Centri Trapianto che adottano il programma NHBD hanno riportato un incremento della percentuale di trapianto di rene che varia dal 16 al 40%, ed i dati riportati in letteratura sulla sopravvivenza di organi da NHBD sono una valida ragione per iniziare ad utilizzare reni provenienti da donatori in asistolia anche nel Lazio.
Questo ed altro in argomento domani 2 Maggio 2017 nel convegno intitolato: “La donazione di organi da donatore a cuore fermo. Quando nel Lazio?”
(Responsabili Scientifici: Francesca Leonardis e Maurizio Valeri - 7 CREDITI ECM) che si terrà presso L’”Aula Anfiteatro Giubileo 2000” del Policlinico Tor Vergata. L’iscrizione da effettuarsi sul sito www.acaya.net è gratuita, ma obbligatoria.