Ipertensione arteriosa: indicazione di nuovi targets terapeutici

Obiettivi meno aggressivi per i soggetti in buona salute over 60 nelle nuove linee guida USA

Pubblicata il 01/02/2017

Stilate congiuntamente dall’American College of Physicians (ACP) e dall'American Academy of Family Physicians (AAFP) sono state recentemente pubblicate online sugli “Annals of Internal Medicine” le nuove linee guida del trattamento dell’ipertensione arteriosa negli over 60.
In particolare dalla revisione di circa 11628 titoli ed abstracts (MEDLINE Settembre 2016) sono stati selezionati 21 studi randomizzati e controllati e 3 grandi studi osservazionali per valutare, mediante accurate analisi statistiche, rischi e benefici di un controllo pressorio piu o meno intensivo in questa particolare fascia di età.

Più della metà della popolazione di età > 60 anni presenta infatti ipertensione arteriosa che, se sotto-trattata, potrebbe rappresentare un aumentato rischio di problemi cardiocircolatori come ictus, attacchi cardiaci, insufficienza cardiaca e morte.

Le nuove linee guida consigliano pertanto ai medici di iniziare il trattamento negli ultrasessantenni che hanno una pressione sistolica persistentemente maggiore di 150 mmHg, per ridurre questo rischio cardiovascolare. Una pressione arteriosa sistolica inferiore a 150 mmHg offre un adeguato equilibrio tra i benefici ed i potenziali rischi di una terapia più aggressiva (lipotimie, sincopi, ipotensioni, cadute, etc) per questi pazienti.
Qualsiasi altro vantaggio di un trattamento più intensivo viene considerato, da una revisione e metanalisi delle prove a supporto delle linee guida (vedi allegato), come non significativo se non negativo, nonostante almeno uno studio, lo SPRINT, avesse considerato utile il raggiungimento di un target di 120 mmHg di pressione sistolica al grido di “lower is better!”, dato però non confermato dallo studio ACCORD di caratteristiche simili.

CONCLUSIONI:
In persone sane di età over 60 anni, quindi, il target di pressione arteriosa sistolica < 150 mmHg è considerato opportuno da queste ultime linee guida (Raccomandazione 1: Grado di raccomandazione forte, evidenze di alta qualità).
ACP e AAFP raccomandano, inoltre, ai medici di intensificare il trattamento farmacologico negli ultrasessantenni proponendo un target un target < 140 mmHg per la pressione massima:

nei soggetti che presentino una storia di ictus o attacco ischemico transitorio per ridurre il rischio di ictus ricorrente. (Raccomandazione 2: Grado di raccomandazione debole, moderata evidenza di qualità).
in soggetti ad alto rischio cardiovascolare noto, sulla base della valutazione individuale, per ridurre il rischio di ictus o di eventi cardiaci. (Raccomandazione 3: Grado di raccomandazione debole, prove di bassa qualità).

Sebbene questa nuova revisione delle linee guida non affronti specificamente la tematica della terapia farmacologica rispetto ai trattamenti non farmacologici per l’ipertensione, viene ribadito che prima di iniziare un trattamento è opportuno considerare la complessità clinica dell’individuo, valutando l’opportunità di ricorrere almeno inizialmente o in maniera concomitante a presìdi non farmacologici come la perdita di peso, la correzione di cattive abitudini alimentari, e l’incremento dell’attività fisica.

Le opzioni non farmacologiche efficaci per la riduzione della pressione arteriosa, come il DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), sono tipicamente associate con un minor numero di effetti collaterali rispetto alle terapie farmacologiche e possono avere ulteriori effetti positivi.

Le opzioni farmacologiche efficaci includono diverse categorie di farmaci ipotensivanti, come i diuretici tiazidici (effetti collaterali includono disturbi elettrolitici, disturbi gastrointestinali, eruzioni cutanee e altre reazioni allergiche, reazioni di fotosensibilità, e ipotensione ortostatica), gli ACE-inibitori (effetti collaterali comprendono tosse e iperkaliemia ), i sartani (effetti collaterali includono vertigini, tosse, e iperkaliemia), i calcio-antagonisti (effetti collaterali includono vertigini, mal di testa, edema, e costipazione), ed i beta-bloccanti (effetti indesiderati comprendono affaticamento e disfunzione sessuale).