Prevenire la nefropatia da mezzo di contrasto

Recenti studi confermano l’efficacia della N-Acetilcisteina

I mezzi di contrasto organo-iodati sono comunemente impiegati, iniettati per via intravascolare in un’arteria o vena, per migliorare l’aspetto delle immagini radiografiche in corso di procedure radiologiche diagnostiche o interventistiche (1).
Dopo l’esposizione al mezzo di contrasto iodato i test di funzionalità renale (principalmente azotemia e creatininemia) evidenziano nella maggior parte dei casi modeste e transitorie variazioni ma un danno clinicamente importante, come la nefropatia da mezzo da contrasto (Contrast Induced Nephropathy, CIN) è meno comune; cionondimeno, in uno studio di coorte, la CIN è risultata la terza più comune causa di insufficienza renale acuta nei pazienti ospedalizzati (2).

Non esiste un’unica definizione di CIN. Spesso viene definita come un cambiamento acuto della funzione renale che si presenta dopo iniezione di mezzo di contrasto in assenza di altre potenziali cause eziopatogenetiche. Nonostante questa sia la definizione prevalente, il mezzo di contrasto può rappresentare un fattore additivo piuttosto che l’unica causa dell’insufficienza renale. Gli insulti concomitanti possono includere: ridotto volume ematico, interventi chirurgici, malattie ateroemboliche, ed uso di altri agenti nefrotossici (FANS, antibiotici, metformina, etc).
Non vi è alcun marker diagnostico specifico per CIN nell’uomo, e tali insulti renali concomitanti possono contribuire in modo indipendente al più elevato tasso di insufficienza renale, talvolta richiedente terapia dialitica, osservato dopo somministrazione di questi farmaci.

I primi interventi per ridurre il rischio di danno renale sono:

1. l’identificazione dei fattori di rischio modificabili
2. la stima della grandezza del rischio
3. e la revisione delle indicazioni per il mezzo di contrasto.

Nella allegata tabella sono elencati i principali fattori associati ad un aumentato rischio di CIN (3). La maggior parte dei fattori di rischio possono essere rilevati con un’anamnesi routinaria e l’esame fisico ed alcuni possono essere, almeno parzialmente, corretti prima della somministrazione del mezzo di contrasto. Il rischio della riduzione della funzione renale, ovviamente, aumenta in modo esponenziale con il numero dei fattori sfavorevoli riconoscibili.

Non è necessario misurare la creatinina sierica in ogni paziente prima del contrasto, ma questo dovrebbe essere sempre fatto prima della somministrazione intra-arteriosa e nei pazienti con una storia di malattia renale, proteinuria, intervento chirurgico renale, diabete, ipertensione o gotta. Inoltre i dosaggi dovrebbero essere ripetuti nuovamente a 24/72h e/o dopo una settimana dopo l’infusione di contrato organo-iodato nei pazienti a rischio.

Secondo una recente revisione sistematica finanziata dall'Agency for Healthcare Research and Quality statunitense solo la N-acetilcisteina è in grado di contenere il danno renale indotto dalla somministrazione di mezzo di contrasto (4).
Gli autori statunitensi hanno escluso gli studi che si riferivano a mezzi di contrasto iperosmolari, non più usati nella pratica clinica, e hanno riconsiderato 86 studi controllati e randomizzati pubblicati dal 1998 al 2015 che avevano confrontato, N-acetilcisteina, sodio bicarbonato, statine e acido ascorbico aggiunti all'infusione per via endovenosa o endoarteriosa di fisiologica rispetto alla fisiologica da sola. Una riduzione clinicamente e statisticamente significativa del rischio di danno renale iatrogeno (definito come aumento della creatinina >25% rispetto al basale o >0,5 mg/dl nei primi 3 giorni successivi all'indagine radiologica) è emersa con N-acetilcisteina.

In particolare risultava protettiva in tre diversi confronti:

1. a basso dosaggio associata alla fisiologica rispetto alla sola fisiologica (rapporto di rischio 0,75, limiti di confidenza al 95% da 0,63 a 0,89)
2. a dosaggio normale associata alla fisiologica rispetto alla sola fisiologica nei pazienti che avevano ricevuto un mezzo di contrasto iposmolare (rapporto di rischio 0,69, limiti di confidenza al 95% da 0,58 a 0,84
3. a dosaggio normale associata alla fisiologica e a una statina rispetto alla N-acetilcisteina associata alla sola fisiologica (rapporto di rischio 0,52, limiti di confidenza al 95% da 0,29 a 0,93).

Relativamente agli altri farmaci (acido ascorbico, sodio bicarbonato e statine) non sono state raggiunte conclusioni significative dal punto di vista statistico, talora anche per la limitata disponibilita' di dati. C'era pero' una tendenza protettiva del sodio bicarbonato rispetto alla fisiologica in caso di mezzi di contrasto iposmolari, di statine piu' fisiologica rispetto a sola fisiologica e di acido ascorbico rispetto alla fisiologica. 

La nefropatia da mezzo di contrasto è un problema tutt'altro che trascurabile nella pratica clinica, anche perchè spesso i pazienti che necessitano di esami radiologici con contrasto hanno una compromissione della funzione renale già in atto, per comorbilità o più semplicemente per ragioni anagrafiche. I mezzi di contrasto di ultima generazione sono meno dannosi, ma è importante avere la possibilità di migliorare la nefropotezione con interventi mirati. Questa revisione dimostra solo per l'N-acetilcisteina associata o meno a statine una provata efficacia.


BIBLIOGRAFIA

1. Katholi RE, Taylor GJ, McCann WP, Woods WT Jr, Womack KA, McCoy CD, Katholi CR, Moses HW, Mishkel GJ, Lucore CL, et al. Nephrotoxicity from contrast media: attenuation with theophylline. Radiology. 1995 Apr;195(1):17-22.
2. Nash K1, Hafeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis. 2002 May;39(5):930-6.
3. Mehran R1, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy: definition, epidemiology, and patients at risk. Kidney Int Suppl. 2006 Apr;(100):S11-5.
4. Subramaniam RM, Suarez-Cuervo C, Wilson RF, Turban S, Zhang A, Sherrod C, Aboagye J, Eng J, Choi MJ, Hutfless S, Bass EB. Effectiveness of Prevention Strategies for Contrast-Induced Nephropathy: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016 Mar 15;164(6):406-16.