Insufficienza Renale Acuta: il ruolo cruciale dei FANS nella patogenesi e gestione clinica

Rischi associati all'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei, in particolare nelle formulazioni da banco, e strategie di prevenzione a livello individuale e di popolazione

Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale, nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia), con o senza riduzione della quantità di urina prodotta. Si sviluppano rapidamente anomalie dell'assetto idro-elettrolitico e dell'equilibrio acido-base, che, anche nelle sue forme più lievi, influenzano in modo significativo l’evoluzione clinica della condizione.

L'Insufficienza Renale Acuta (IRA) è oggi considerata non come una singola malattia, ma come una sindrome complessa ed eterogenea. Il contesto in cui si manifesta è un fattore chiave che ne influenza epidemiologia, fisiopatologia e prognosi clinica.

Sulla base di questi elementi, l'IRA può essere classificata in due categorie principali:

• IRA Acquisita in Ospedale (IRA-AO), che si verifica durante il ricovero, e
• IRA Acquisita in Comunità (IRA-AC), che è presente al momento del ricovero in ospedale o si manifesta solitamente entro le prime 24-48 ore dal ricovero.

Quindi, mentre la IRA-AO è spesso una conseguenza di interventi medici o complicazioni da malattie sottostanti, la IRA-AC deriva frequentemente da fattori di rischio basati sulla comunità come l'esposizione ad agenti nefrotossici e la disidratazione. È importante notare che l'epidemiologia, l'eziologia e la presentazione della IRA-AC sono fortemente influenzate da determinanti economici, geografici e sociali.
 
Lo studio IRA 0by25 Global Snapshot, condotto dall’International Society of Nephrology (ISN), ha analizzato l’epidemiologia delle forme extra-ospedaliere in 72 paesi.
I risultati hanno evidenziato che, nei paesi a basso reddito, la forma IRA-AC è principalmente dovuta a disidratazione, infezioni tropicali, sepsi e tossine ambientali. Al contrario, nei paesi ad alto reddito, l'IRA-AC è spesso correlata a comorbilità preesistenti (come diabete e ipertensione) e all'uso di alcuni farmaci, in particolare:

• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
• Diuretici
• Inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)

Questi farmaci possono contribuire all’IRA-AC sia singolarmente che in combinazione.

Questo scenario sottolinea l'importanza dello studio di Ragnarsdottir, recentemente pubblicato sull'European Journal of Internal Medicine, che rappresenta il primo studio di coorte prospettico e comparativo sull'IRA-AC, offrendo spunti preziosi per la comprensione di questa condizione.

Lo studio ha analizzato i livelli di creatinina sierica tra gli individui che si sono recati al pronto soccorso di un ospedale universitario per 11 mesi. Delle 31.024 visite, sono stati identificati 602 episodi di IRA-AC, corrispondenti a un'incidenza di 19,4 ogni 1000 visite.

Il confronto di 512 pazienti con IRA con 1024 soggetti di controllo ha rivelato che:

• i casi di IRA avevano una probabilità significativamente maggiore di aver utilizzato Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (26,0% contro 18,0%, p = 0,001),
• in particolare quelli “da banco” (23,3% contro 15,9%, p < 0,001).
• oltre ai FANS (aspirina, nimesulide, ibuprofene, diclofenac, naproxene, ecc) anche i diuretici ed i farmaci inibitori del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone (RAASi) assunti nella settimana precedente la visita si associavano maggiormente ai casi di Insufficienza Renale Acuta rispetto ai controlli.

Gli odds ratio di altri fattori associati all'IRA-AC evidenziano ulteriori elementi di rischio, fornendo una visione più completa delle variabili che influenzano l’insorgenza della patologia nei diversi contesti socioeconomici.

• Vomito, diarrea e ritenzione urinaria recenti: rispettivamente 2,52, 1,30 e 1,92.
• Uso di FANS non selettivi, bloccanti del RAAS e diuretici: rispettivamente 1,84, 1,63 e 1,53.
• Anamnesi di diabete, malattia renale cronica e fumo: rispettivamente 1,42, 1,36 e 1,72.

I risultati sottolineano il rischio associato all'uso inappropriato di farmaci, in particolare all'assunzione eccessiva di FANS e all'uso continuato di inibitori del RAAS e diuretici durante le malattie acute.

Questi risultati sollevano preoccupazioni data la diffusa disponibilità di questi farmaci, in particolare i FANS da banco, che sono ancora frequentemente prescritti in contesti di assistenza primaria, anche per i pazienti con Malattia Renale Cronica (MRC).
 
Normative più severe sulle prescrizioni insieme a iniziative educative per aumentare la consapevolezza dei potenziali rischi nefrotossici potrebbero avere un impatto positivo in termini di prevenzione.
 
Questa considerazione è particolarmente rilevante, dato che nuove terapie, come gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2i) e gli antagonisti dei recettori mineralcorticoidi non steroidei (MRA), stanno entrando sempre più nella pratica clinica per la gestione della MRC.
 
Ai pazienti dovrebbe essere consigliato di interrompere temporaneamente determinati farmaci durante le malattie acute fino alla guarigione o all'esposizione a procedure mediche ad alto rischio come raccomandato dalle Linee Guida Internazionali, seguendo le cosiddette “sick day rules”.
 
REGOLE NEI GIORNI DI MALATTIA
Le regole per i giorni di malattia sono state approvate come guida utile per le persone con MRC nel contesto di una malattia acuta disidratante.
 
In particolare, i pazienti ricevono indicazioni per sospendere temporaneamente i seguenti farmaci:

• Sulfoniluree,
• ACEi,
• Diuretici / Diretti inibitori della renina,
• Metformina,
• ARB,
• Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (FANS) e
• SGLT2i

(spesso descritti con l'acronimo SADMANS).

I passaggi che devono essere eseguiti correttamente affinché le regole per i giorni di malattia siano applicate in modo appropriato sono:

• stare male
• riconoscere i segni di disidratazione
• ricordare la lista dei farmaci da sospendere
• identificare e non assumere i farmaci a rischio
• recuperare e riprendere le terapie sospese

Questa pratica è probabilmente applicata in modo incoerente in molti contesti clinici.

Pertanto, fornire ai pazienti e ai caregiver istruzioni specifiche e chiare sulla gestione dei farmaci ha il potenziale per ridurre significativamente il rischio di eventi avversi, soprattutto negli anziani con regimi farmacologici complessi e i malati di rene cronici.
 

Dottor Emiliano Staffolani, MD, PhD
Specialista in Nefrologia ed Ipertensione Arteriosa
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