Nuove terapie salva-reni raccomandate nelle linee guida internazionali.

Da farmaci antidiabete a cure antidialisi: sancito lo status nefrocentrico delle terapie “innovative”.

Pubblicata il 18/06/2024

La Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) è il mezzo attraverso il quale l’International Society of Nephrology (ISN) dal 2003 indica gli standard e promuove la cura in nefrologia; da allora, in costante aggiornamento, 12 edizioni linee guida hanno affrontato vari altri aspetti della gestione della malattia renale. Recentemente è stata diffusa l’ultima integrazione di questo rigoroso e dettagliato processo che ha l’obiettivo fondamentale di ridurre la mortalità e di ritardare la progressione della malattia renale cronica e della malattia cardiovascolare.

Le precedenti linee-guida KDIGO, focalizzate sulla gestione del diabete e pubblicate nel novembre 2022, accoglievano già la messe delle più recenti evidenze sull’uso degli inibitori del co-trasportatore del sodio-glucosio 2 (detti SGLT2i o Gliflozine), come farmaci per la cura della malattia renale cronica per persone con e senza diabete, indipendentemente dal loro effetto ipoglicemizzante, indicando tale classe di farmaci come prima linea farmacologica accanto agli ACE-inibitori e ai sartani; le stesse accoglievano l’uso degli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi non steroidei (MRA, tra cui il finerenone in primis, molecola recentemente autorizzata anche in Italia) come farmaci di seconda linea in questa specifica sottopopolazione di diabetici affetti anche da nefropatia.

La necessità di redigere a soli due anni di distanza una seconda edizione delle linee-guida è dovuta sostanzialmente alle montanti evidenze a supporto di un uso sempre più esteso delle Gliflozine.

Per i nefrologi, infatti, i farmaci innovativi da “semplici” ipoglicemizzanti hanno nel tempo acquisito lo status di terapia imprescindibile per la cura della malattia renale, offrendo un comun denominatore tra le tre figure specialistiche (diabetologi, cardiologi e nefrologi) - che con approcci e sensibilità diverse - si confrontano nella prevenzione delle complicanze cardio-metaboliche della cronicità.

Il documento rappresenta una estesa ed esaustiva raccolta di raccomandazioni a cui è necessario approcciarsi attraverso una gestione complessiva delle comorbilità e dei fattori di rischio cardiovascolare e renale (perlopiù coincidenti) con interventi sullo stile di vita e sulle terapie farmacologiche.

Di seguito una sintesi degli spunti di maggior rilievo in merito alle nuove terapie “anti-dialisi”, in grado di offrire una serie di benefici (glicemici ed extra-glicemici)!

RACCOMANDAZIONE 3.7.2 (FORZA DELL’INDICAZIONE 1A):
Si raccomanda di trattare con una Gliflozina tutti gli adulti affetti da malattia renale cronica (con un filtrato glomerulare stimato (eGFR) maggiore o uguale a 20 ml/min per 1,73 m²) quando presentano albuminuria (albumina nelle urine) significativa o cardiopatia.
L'uso di SGLT2i era già raccomandato nelle precedenti linee guida nelle persone con diabete indipendentemente dal livello di albuminuria; oggi coerentemente se ne ribadisce l’utilità anche nei soggetti non diabetici, rafforzando la consapevolezza della versatilità di queste molecole, soprattutto nel trattamento di condizioni cardiometaboliche complesse.

Practice Point 3.7.1: L'apparente diminuzione (reversibile!) della funzionalità renale all’inizio, così come la presenza di glucosio nelle urine (glicosuria), non sono generalmente un’indicazione all’interruzione della terapia, piuttosto un segno favorevole dell’efficacia della terapia. Una volta avviato un SGLT2i, è pertanto ragionevole continuarlo anche se l'eGFR scende al di sotto di 20 ml/min/1,73 m2, a meno che non sia mal tollerato o diventi necessaria la dialisi.
Practice Point 3.7.2: La terapia non richiede un particolare monitoraggio né alcun adeguamento della posologia nel tempo. È ragionevole sospendere SGLT2i durante periodi di digiuno prolungato o disidratazione (diarrea, febbre, ecc.), interventi chirurgici o malattie gravi (quando le persone possono essere a maggior rischio di chetosi)

RACCOMANDAZIONE 3.7.3 (FORZA DELL’INDICAZIONE 2B):
Si suggerisce di trattare con una Gliflozina tutti gli adulti con filtrato da 20 a 45 ml/min per 1,73 m2, anche senza presenza di albuminuria.
Qui si attribuisce un valore elevato al potenziale uso a lungo termine di SGLT2i, in termini di qualità e quantità di vita, anche nelle persone non diabetiche; si amplia, quindi, ulteriormente la platea di potenziali beneficiari degli straordinari effetti nefro- e cardio-protettivi. Le Gliflozine,non solo riducono il rischio di progressione della malattia renale, ma riducono favorevolmente la pressione arteriosa, i livelli di acido urico, le misurazioni del sovraccarico di liquidi, il rischio di severa iperkaliemia (potassio elevato nel sangue) senza aumentare il rischio di ipoglicemia.

Practice Point: Una persona con malattia renale cronica (o insufficienza cardiaca) ha una netta indicazione per l’uso delle Gliflozine al fine di ridurre il rischio di insufficienza renale, mortalità cardiovascolare, ospedalizzazione per ogni causa, scompenso cardiaco o progressione di malattia renale.

Concludendo questi approcci innovativi nel trattamento della cronicità, inizialmente utilizzati solo nel Diabete, si sono dimostrati straordinariamente efficaci e generalmente ben tollerati quando utilizzati secondo le indicazioni e monitorate regolarmente, con un impatto significativo a livello epidemiologico sulla salute della popolazione e sulla sostenibilità dei sistemi sanitari. Gli studi di Farmaco-Economia, infatti, hanno già confermato che l'uso di questi farmaci permette risparmi significativi nel lungo termine, considerando la riduzione delle complicanze e dei costi di gestione della malattia renale.

Tuttavia, è importante continuare a monitorare attentamente i pazienti nel lungo periodo e ad adottare un approccio individualizzato nella gestione del loro trattamento senza dimenticare le terapie tradizionali, come ACE-inibitori o sartani, ancora alla base di ogni terapia e, prima di tutto, la promozione di uno stile di vita corretto, sottofondo terapeutico basilare a qualsiasi approccio farmacologico: dieta appropriata, esercizio fisico, controllo del peso e cessazione del fumo di sigaretta sono i pilastri della terapia comportamentale.

NOMENCLATURA E DESCRIZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI DELLE LINEE GUIDA
(Grado delle raccomandazioni e livello di evidenza)

Solidità della raccomandazione
1. Livello 1 “Si raccomanda”: La maggioranza delle persone nella stessa situazione desidererebbe l’intervento raccomandato e solo una minoranza no. La maggioranza dei pazienti deve ricevere l’intervento raccomandato. La raccomandazione può essere seguita come linea di condotta nella maggior parte delle situazioni.
2. Livello 2 “Si suggerisce”: La maggioranza delle persone nella stessa situazione desidererebbe l’intervento raccomandato ma altre persone no. Diverse scelte potrebbero essere appropriate per vari pazienti. Ogni paziente richiede aiuto per arrivare ad una scelta che sia in accordo con i suoi valori e le sue preferenze. La raccomandazione dovrebbe richiedere la discussione e il coinvolgimento dei dirigenti per determinare la linea di condotta
Qualità del grado di evidenza
1. Grado A "Alta": Siamo certi che l’effetto reale è vicino a quello stimato.
2. Grado B "Moderata": L’effetto reale potrebbe essere vicino a quello stimato, ma vi è la possibilità che sia sostanzialmente diverso.
3. Grado C "Bassa": L’effetto reale può essere sostanzialmente diverso da quello stimato.
4. Grado D "Molto bassa": La stima dell’effetto è molto approssimativa e spesso potrebbe essere diversa

Dottor Emiliano Staffolani, MD, PhD
Specialista in Nefrologia ed Ipertensione Arteriosa
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