Antibiotici e rene

Nella Settimana Mondiale per l’uso prudente degli antibiotici non solo antibiotico-resistenza…

Pubblicata il 18/11/2023

Nell’arsenale terapeutico a disposizione dei medici di medicina generale, gli antibiotici, insieme ad analgesici e antinfiammatori, sono le molecole il più delle volte prescritte.
In media, una prescrizione su tre comprende un antibiotico e fino a una su due durante le stagioni fredde e umide a causa della recrudescenza delle infezioni respiratorie, rappresentando l’80% delle prescrizioni. La spesa per antimicrobici per uso sistemico in Italia si aggira intorno ai 3 miliardi di Euro ogni anno che rappresenta una percentuale sul totale di spesa del 13% di tutti i armaci: gli antimicrobici rappresentano, infatti, la terza categoria terapeutica a maggior spesa pubblica (48,23 euro pro capite all'anno).

Molti antibiotici vengono eliminati dai reni, inoltre questi sono organi particolarmente sensibili alla tossicità dei farmaci circolanti nell’organismo, perché ricevono ogni minuto il 25% della gittata cardiaca all’interno di una rete capillare che rappresenta una superficie endoteliale molto ampia pari a circa 1m²/100 g di tessuto, cioè a 4 m² in un adulto.

L’antibioticoterapia presenta una duplice problematica nei rapporti con il rene:

la funzione renale influenza la farmacocinetica degli antibiotici: abbiamo detto che la maggior parte degli antibiotici è eliminata per via renale o prevalentemente renale, perciò, non deve essere ignorata un’eventuale insufficienza renale prima di iniziare alcuni antibiotici;
gli antibiotici possono essere nefrotossici: essi sono, infatti, la più comune classe di farmaci associata a nefrotossicità. ll rischio di insufficienza renale aumenta in molte situazioni patologiche (ipertesi, scompenso cardiaco, diabetici, cirrotici, ecc.) ma anche negli anziani e nei bambini.

Nella prescrizione di un antibiotico in corso di insufficienza renale è necessario valutare la funzione renale e, in base ad essa, definire la posologia più opportuna da somministrare.
La misurazione della creatinina plasmatica da sola potrebbe non essere del tutto affidabile; indice più attendibile è la clearance della creatinina, che può essere misurata (mediante raccolta delle urine delle 24h) oppure, evitando la raccolta delle urine, può essere calcolata (applicando la formula CKD-EPI).

E' necessario conoscere la funzione renale prima di iniziare la terapia e continuare a monitorarla. Il riconoscimento precoce di tossicità renale e la successiva sospensione dell’antibiotico responsabile, permette di recuperare il danno renale che risulta reversibile nella maggioranza dei casi.

La prescrizione di un antibiotico, qualunque esso sia, in una persona in dialisi, trapiantata o con funzione renale ridotta, deve essere fatta in accordo con il nefrologo.

Per quanto riguarda la posologia va detto che livelli ematici attivi di antibiotico possono essere mantenuti nel paziente nefropatico riducendo le dosi dell’antibiotico e lasciando inalterato il ritmo di somministrazione, oppure allungando l’intervallo tra le dosi mantenendo le dosi.

In realtà non c’è una regola precisa per scegliere l’uno o l’altro metodo: la riduzione della dose si adopera, comunque, più frequentemente per gli antibiotici che hanno livelli ematici costanti, mentre l’allungamento dell’intervallo si adopera più frequentemente per gli antibiotici a lunga emivita.

La nefrotossicità da farmaci rimane ancora oggi una delle cause più comuni di insufficienza renale acuta nei pazienti ospedalizzati. In questo contesto, gli antibiotici e altri antimicrobici rappresentano una delle cause primarie di insufficienza renale acuta iatrogena che a volte richiede un trattamento dialitico in urgenza.

La diagnosi di tossicità renale di un antibiotico viene il più delle volte fatta in presenza di compromissione acuta della filtrazione glomerulare, che è la presentazione clinica più frequente, mentre le altre (danno tubulare isolato, sindrome nefrosica) sono probabilmente ampiamente sottovalutate, perché diagnosticate meno bene dai medici, ma altrettanto pericolose per la possibilità di evoluzione verso l’insufficienza cronica terminale.

I medici devono conoscere la potenziale nefrotossicità di ogni classe di antibiotici ed i meccanismi per cui e con cui si manifesta. A questa consapevolezza si deve aggiungere il riconoscimento di tutti i fattori di rischio che possono contribuire all’insorgenza di tossicità renale in quanto spesso la causa di sofferenza renale è multifattoriale. Particolare attenzione deve essere posta in modo da evitare la contemporanea somministrazione di altri farmaci nefrotossici ed ulteriori insulti renali quali l’ipotensione e la disidratazione.

Per approfondire, dal Ministero della Salute:

Dottor Emiliano Staffolani, MD, PhD
Specialista in Nefrologia ed Ipertensione Arteriosa
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