​Denervazione renale per il trattamento dell'ipertensione arteriosa

Una tecnica innovativa - non farmacologica e minimamente invasiva - apre nuovi orizzonti terapeutici nei casi difficili

L'Ipertensione Arteriosa è il più importante fattore di rischio (modificabile) per malattie cardiovascolari, insufficienza renale cronica e mortalità. 

La gestione pratica della pressione arteriosa è complicata dalla fisiopatologia sottostante, dall'inerzia della prescrizione dei farmaci, dall'aderenza variabile e dalla potenziale intolleranza a più farmaci

Le linee guida raccomandano obiettivi pressori sempre più rigorosi e il raggiungimento di questi target spesso richiede l'utilizzo di più farmaci, anche in associazione, con conseguente aumento di pillole, costi e (talvolta) effetti indesiderati!

Ad oggi, inoltre, non ci sono molte alternative possibili per trattare l'ipertensione nei casi di resistenza o intolleranza alla politerapia farmacologica.

Sebbene le tecnologie di denervazione renale mini-invasiva siano disponibili in Europa da diversi anni, alcuni risultati incoerenti nei primi studi e il basso beneficio percepito rispetto ai potenziali rischi ne hanno a lungo parzialmente limitato l'applicazione. Tuttavia, con l'invecchiamento della popolazione e in assenza di nuove terapie antiipertensive, può essere utile riconsiderare questi metodi non farmacologici in particolari casi selezionati.

Qual è il razionale alla base della denervazione renale?

L'aumento dell'attività simpatica renale si traduce in:

1. aumento della secrezione di renina (potente vasocostrittore) mediata dall'innervazione adrenergica diretta dell'apparato iuxtaglomerulare,
2. aumento del riassorbimento tubulare renale e ritenzione di sodio mediata dal contatto diretto tra le terminazioni nervose e le membrane basolaterali della cellula epiteliale tubulare renale in tutto il nefrone
3. e vasocostrizione renale, con conseguente diminuzione del filtrato glomerulare e del flusso sanguigno renale.

Negli anni '30 e '50, prima della scoperta delle molecole oggi alla base della terapia ipotensivante orale, venivano eseguite simpatectomie chirurgiche nei soggetti con pressione arteriosa maligna.

Più recentemente (SYMPLICITY-HTN 2), la denervazione renale endovascolare ha offerto un approccio più sicuro per ridurre l'attività simpatica renale localizzata utilizzando tecniche di ablazione a radiofrequenza con catetere nelle arterie renali. In questo studio preliminare si documentò una riduzione della pressione di circa 32/12mmHg a sei mesi in pazienti resistenti alle terapie mediche massimali osservando un'incidenza di complicanze periprocedurali inferiore al 5%.

Alcuni di questi risultati non vennero poi confermati nel successivo trial (SYMPLICITY-HTN 3) verosimilmente anche per alcuni errori di progettazione dello studio tra cui il non corretto arruolamento di una popolazione di pazienti eterogenea e l'assegnazione su un gran numero di centri con poca esperienza pratica nella denervazione renale.

Le ultime grandi analisi hanno poi superato defiitivamente questi limiti e ad oggi, tre studi randomizzati, multicentrici, in singolo cieco, controllati tramite simulazione hanno riportato risultati molto interessanti utilizzando questi nuovi approcci: SPYRAL HTN OFF-MED, SPYRAL HTN ON-MED e RADIANCE -HTN SOLO. Tutti questi lavori scientifici hanno riportato riduzioni consistenti della pressione arteriosa ambulatoriale nel breve (2-3 mesi) e nel medio termine (6 mesi) con radiofrequenza (studi SPYRAL) o ultrasuoni focali (RADIANCE-HTN SOLO), confermando che la denervazione renale è una procedura sicura ed efficace nei casi di ipertensione resistente aifarmaci e ad elevato rischio cardiovascolare.

La denervazione non sembra influenzare la funzione renale; tuttavia, i pazienti con Malattia Renale Cronica, da moderata a grave sono stati esclusi dai grandi studi internazionali e studi più piccoli suggeriscono un'utilità limitata in questa popolazione.

In sintesi,, la denervazione renale è una procedura sicura ed efficace per controllare la pressione arteriosa a breve termine in misura simile a quella offerta da un singolo farmaco antipertensivo.