Fermare il declino della funzionalità renale nella Malattia Renale Cronica

Vecchie e nuove strategie per rallentare la progressione dell’uremia nel 2021

La Malattia Renale Cronica (MRC) colpisce dall'8% al 16% della popolazione mondiale, ovvero più di 697 milioni di persone, con dei costi drammatici in termini di salute pubblica e spesa sanitaria; per rappresentare la dimensione di questo problema 36 milioni di anni di vita persi nel 2017 e 120 miliardi di dollari spesi annualmente negli USA sono solo alcune delle sue  “cifre”. 

Il rallentamento del declino della funzione renale è pertanto fondamentale, a cominciare dalla prevenzione alla diagnosi precoce.

Diverse cause di malattia renale possono richiedere trattamenti specifici, più o meno efficaci come la terapia immunosoppressiva. Tuttavia, alcune strategie per ritardare la progressione della MRC sono applicabili alla maggior parte delle situazioni a rischio.

Approcci efficaci che si applicano alla stragrande maggioranza delle persone con problemi renale includono:

• l'ottimizzazione della pressione sanguigna e il blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone,
• il mantenimento del peso corporeo ideale e il controllo dell'iperglicemia,
• la correzione dell'acidosi metabolica e della iperuricemia,
• il seguire diete a basso contenuto di sodio e proteine ​​animali
• ed evitare farmaci potenzialmente nefrotossici quando non indispensabili.

CONTROLLO PRESSIONE ARTERIOSA.
Nel paziente iperteso con danno renale le linee guida correnti espongono gli obiettivi (per prevenire sia gli eventi cardiovascolari che ritardare il deterioramento renale) e raccomandano fortemente di intraprendere una terapia antipertensiva per valori di PA ≥ 140/90 mmHg, con target< 130/80 mmHg in caso di proteinuria.
Un target pressorio più ambizioso è stato considerato nello studio SPRINT (sistolica <120 mm Hg contro <140 mm Hg) concludendoche il controllo intensivo della pressione arteriosa correla con un minor rischio cardiovascolare, e può quindi essere preso in considerazione anche nel paziente con insufficienza renale moderata, ma non incide sulla progressione dell’insufficienza renale.

BLOCCO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE (RAAS)
La pietra miliare della gestione della MRC, in particolare in presenza di proteinuria e/o albuminuria, sono i farmaci che bloccano il RAAS: ACE-inibitori e ARB (Sartani). L'inibizione del RAAS nei pazienti con MRC è supportata da tutte le principali linee guida sull'ipertensione. Diversi studi hanno dimostrato che ACEI o ARB ritardano la progressione della MRC tra gli individui con albuminuria.
La letteratura attuale nega iil vantaggio del doppio blocco con un ACEI e ARB nella malattia renale. Per i pazienti intolleranti alla terapia ACEI / ARB, un Antagonista del Recettore dei Mineralcorticoidi (MRA: ad es.: spironolattone o canrenone) può essere considerato una valida alterantiva.

CONTROLLO GLICEMICO
Le linee guida KDIGO 2020 sul diabete raccomandano che il target di Emoglobina Glicosilata sia individualizzato in base alla gravità della MRC, alle comorbidità e al rischio di ipoglicemia. Con il progredire della MRC sono spesso necessari aggiustamenti del dosaggio o interruzione degli ipoglicemizzanti orali. In particolare, con l’avanzare verso gli stadi uremici più avanzati diventa  più probabile che insuline, sulfoniluree e meglitinidi causino ipoglicemia in un paziente con ridotta funzionalità renale. La maggior parte dei principali studi randomizzati controllati suggeriscono che il controllo glicemico intensivo riduce l'albuminuria e forse anche il declino della funzionalità renale nei pazienti con diabete.
Particolarmente importanti nel prevenire lo sviluppo di complicanze microvascolari -anche nefrologiche-  dei soggetti diabetici si stanno dimostrando due nuove classi di farmaci, quella degli inibitori del cotrasportatore sodio / glucosio 2 (SGLT2) e quella degli  agonisti del recettore del peptide 1 (GLP-1) simile al glucagone.

ACIDOSI METABOLICA E RESTRIZIONE DIETETICA PROTEICA
L'acidosi metabolica è una complicanza comune della MRC a causa della ridotta capacità del rene di eliminare le valenze acide; anche la dieta, più o meno ricca di proteine di origine animale influenza l'equilibrio acido-base. Pertanto, il trattamento dell'acidosi metabolica nei pazienti si basa tipicamente su tre strategie: riduzione delle proteine animali nella dieta, aumento del consumo di frutta e verdura e somministrazione di sali alcalini orali (ad es.: bicarbonato di sodio).
L'acidosi metabolica è un fattore di rischio per uremia terminale, ridotta mineralizzazione ossea e sarcopenia.
La correzione dell'acidosi metabolica può rallentare la progressione della MRC.

AGENTI NEFROTOSSICI
Gli agenti nefrotossici possono contribuire alla progressione della CKD causando danno renale acuto, nefrite interstiziale cronica, disfunzione tubulare o alterazioni glomerulari. Evitarli non è sempre possibile, pertanto, è necessario un approccio personalizzato che pesi attentamente i rischi rispetto ai benefici.
Molti agenti chemioterapici e antimicrobici richiedono un'attenzione speciale nella MRC per la loro nefrotossicità. Tra gli agenti pericolosi per i nostri reni anche diversi gastroprotettori, molti analgesici e svariati integratori o rimedi erboristici. Il danno renale acuto associato al mezzo di contrasto in radiologia rimane una preoccupazione tra i pazienti con MRC, in particolare quelli con eGFR <30 mL / min / 1,73 m2 o diabete.

IPERURICEMIA
Alcuni studi hanno riportato un'associazione tra elevati livelli sierici di acido urico e aumento del rischio di progressione della MRC. Non è chiaro se l'acido urico causi direttamente la progressione della CKD o sia un marker indiretto di qualche altro processo. Due recenti studi, PERL e CKD-FIX, hanno esaminato se il trattamento con allopurinolo possa rallentare il declino della funzione renale senza arrivare ad una netta conclusione. Un altro studio clinico randomizzato di febuxostat in pazienti con MRC G3 e iperuricemia asintomatica analogamente non ha riscontrato differenze significative rispetto al placebo.

PERDITA DI PESO
Negli studi osservazionali, un BMI più elevato è stato associato ad un rischio sostanzialmente maggiore di sviluppare ipertensione, diabete e MRC.
I meccanismi di quest'ultima associazione possono essere dovuti allo sviluppo di ipertensione / diabete, oppure possono verificarsi effetti indipendenti attraverso l'infiammazione e le alterazioni emodinamiche nel glomerulo. La perdita di peso attraverso la modifica dello stile di vita, o la chirurgia bariatrica può migliorare gli outcomes renali.