La ​Malattia Renale Cronica

Definizione e possibilità terapeutiche

Dati epidemiologici derivati dalla National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) dimostrano che la MALATTIA RENALE CRONICA (MRC) è una patologia molto diffusa nel mondo, con una prevalenza crescente nella popolazione generale. Si tratta di dati allarmanti che destano molta preoccupazione anche tra i Paesi dell’Unione Europea. Questo fenomeno è osservato uniformemente a livello mondiale e si stima che circa il 10% della popolazione sia dei paesi sviluppati sia di quelli in via di sviluppo, sia affetto da MRC, nella maggior parte dei casi misconosciuta.

Con il termine di MRC si intendono i danni renali, spesso irreversibili, secondari a numerosi e spesso eterogenei eventi morbosi, ovvero fattori di rischio. Alcuni di essi, come le glomerulonefriti, interessano specificamente il rene, altri interessano il rene solo in quanto organo riccamente vascolarizzato e appartengono alla categoria dei fattori ezio-patogenetici del danno vascolare sistemico,
per cui possiamo distinguere:
a. Malattie tipicamente renali :

• malattie congenite o ereditarie: rene policistico autosomico dominante dell’adulto nefronoftisi giovanile e malattia cistica della midollare, Sindrome di Alport, malattia di Fabry etc,
• malattie dovute a difetti della risposta immunitaria (glomerulonefriti primitive),
• malattie di origine infettiva (pielonefriti, nefriti associate ad HBV, HCV, HIV, etc),
• nefropatia urodinamica o ostruttiva con le sue complicanze (Calcolosi o litiasi, Nefropatia da reflusso vescico-ureterale o da displasia del giunto, le infezioni batteriche etc),
• malattie tubulo-interstiziali da farmaci, nefropatia da mezzo di contrasto, etc,
• nell'anziano vanno considerate anche la malattia atero-embolica, spesso conseguente a manovre invasive intra-arteriose e le vasculiti,
• coinvolgimento renale in corso di malattie sistemiche quali le collagenopatie (Lupus Erimatoso Sistemico e Crioclobulinemie ad esempio, , Malattia di Goodpasture e altre vasculiti , Nefropatia da catene Leggere (Mieloma multiplo) o cast nephropathy, l'amiloidosi, la sarcoidosi, Malattia di Goodpasture e altre vasculiti o in corso di severa epatopatia.

 b. Nefroangiosclerosi e Nefropatia diabetica:
legate ai i fattori di rischio che colpiscono il rene, in quanto organo riccamente vascolarizzato:

• l'ipertensione,
• la dislipidemia,
• il diabete,
• la sindrome metabolica,
• il fumo di sigaretta.

Nella patogenesi di queste condizioni morbose va considerata anche una anomala sensibilità agli insulti da parte dell'apparato vascolare renale e sistemico. Infatti solo una minoranza degli ipertesi e dei diabetici sviluppa la MRC.
 
c. Nefropatia ischemica da stenosi delle arterie renali.
La stenosi dell'arteria renale porta ad ischemia renale, causando il rilascio di renina dalle cellule juxtaglomerulari renali con conseguente conversione dell'angiotensina I in angiotensina II, successivo rilascio di aldosterone dal surrene, vasocostrizione e ritenzione di acqua e sale. Le conseguenze a lungo termine sono la produzione di matrice extracellulare e collagene tipo IV portando ad un danno parenchimale irreversibile anche nel rene non affetto.
 
La MRC può essere definita come la persistenza per almeno tre mesi di anormalità strutturali e/o funzionali del rene.
Le anormalità “strutturali” usate per definire la MRC  sono:

• microalbuminuria o proteinuria franca
• sedimento urinario anomalo con presenza di globuli rossi o bianchi (non secondaria a patologie urologiche),  cilindri contenenti globuli bianchi, cellule tubulari, cilindri cellulari, cilindri granulari, corpi ovali, cilindri contenenti grassi o grassi liberi
• reperti anomali nelle indagini strumentali quali ecografia, pielografia endovenosa, tomografia computerizzata, risonanza magnetica e scansioni nucleari (con reperto di cisti renali, idronefrosi, cicatrici, masse, stenosi dell’arteria renale, etc)
• oppure,  anche in assenza di un VFG < 60 ml/min/1,73 m2, il danno renale dev’essere documentato da una biopsia renale ovvero da anamnesi di trapianto renale.

La componente “ funzionale” della definizione della MRC utilizza stime della clearance della creatinina dirette (raccolta delle urine delle 24h o con scintigrafia renale sequenziale e morfologica) derivate dall’equazione Modification of Diet in Renal Disease(MDRD)  o dalla formula di Cockcroft-Gault, che quantificano la velocità di filtrazione glomerulare (Calcolo GFR/VFG).
Attualmente  nessun metodo usato per stimare la funzione renale è strettamente raccomandato pertanto la decisione di classificare i gradi di danno in stadi più ampi, ed  il nefrologo  clinico dovrebbe scegliere in ogni singolo caso il metodo maggiormente appropriato.

La stadiazione della MRC prevede 5 stadi progressivi, valutati attraverso la GFR/VFG.

1. Funzione normale o aumentata              >90 ml/min/1,7m2
2. Lieve compromissione funzionale          89-60 ml/min/1,7m2
3. Compromissione moderata                      59-30 ml/min/1,7m2
4. Compromissione funzionale grave         29-15 ml/min/1,7m2
5. Insufficienza renale terminale                  <15 ml/min/1,7m2 (o dialisi)

La letteratura internazionale ci indica che lo stadio 3 è quello nel quale si evidenzia una tendenza alla progressione più o meno rapida verso un deficit funzionale sempre maggiore (stadi 4 e 5 fino alla dialisi), pertanto, una revisione recente della classificazione divide lo stadio 3 in due sottogruppi: 3a e 3b.
Lo stadio 3b (GFR/VFG tra 44 e 30) dovrebbe essere controllato e trattato in maniera intensiva, rappresentando un gruppo di pazienti ad alto rischio di complicanze della malattia renale e della sua evoluzione verso gli stadi avanzati.

La progressione della patologia renale è da attribuire ad una perdita irreversibile del tasso di filtrazione glomerulare(GFR/VFG), dovuto ad un danno strutturale del rene. L’evoluzione verso l’insufficienza renale terminale (End Stage Renal Disease. ESRD) solitamente implica due meccanismi: quelli legati alla patologia renale primitiva e quelli dovuti alla “progressione naturale” della malattia stessa. Questi ultimi sono da attribuire ad un circolo vizioso in cui la progressiva riduzione del filtrato glomerulare comporta  un’ulteriore perdita del filtrato stesso. Il circolo vizioso è indotto dall’ipertensione arteriosa sistemica, dall’iperperfusione glomerulare con conseguente iperfiltrazione, dalla proteinuria e dalle disfunzioni endocrino-metaboliche sistemiche  (anemia, iperparatiroidismo, cardiopatia, etc) scatenate dalla perdita progressiva di nefroni.

Da qui, senza entrare nello specifico delle malattie nefrologiche più complesse ed il loro trattameto specifico, le strategie terapeutiche necessarie a ritardare l’evoluzione della progressione naturale, le quali dovrebbero essere utilizzate in combinazione con la terapia impiegata per trattare la patologia renale primitiva laddove nota. L’intento è quello di preservare la funzione di un numero sufficiente di nefroni per impedire l’instaurarsi del circolo vizioso che è alla base della progressione della MRC.
In questo ambito tra gli interventi proposti per prevenire ed arrestare la progressione della MRC è fortemente raccomandato:

• controllo della pressione sanguigna (assolutamente raccomandato),
• ridurre la proteinuria (idealmente <500mg/die),
• utilizzare farmaci nefroprotettivi (come gli ACE-inibitori o i sartani, anche in combinazione),
• ridurre il peso corporeo nei soggetti in sovrappeso,
• eliminare i farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) ,
• monitoraggio calcemia e fosforemia per le gravi conseguenze cardiache ed ossee
• controllo dell’introito proteico ed, in alcuni casi, una dieta ipoproteica

Potrebbero essere, inoltre, utili:

• Restrizione  dell’introito di sale (NaCl) (ed eventuale terapia diuretica),
• Adeguata introduzione di liquidi (dieta idropinica),
• Controllo di ciascun fattore della sindrome metabolica (Pressione, Glicemia, Dislipidemia, e Circonferenza addominale),
• Utilizzare farmaci con azione anti-ossidante ed antinfiammatoria glomerulo/tubulare
• Moderare la contrastografia (mdc organo-iodato) laddove non necessaria
• Adeguare posologia ogni farmaco allo stadio ed la rischio renale del paziente
• Abolizione il fumo di sigaretta,
• Evitare prolungati periodi di ipokalemia (fibrosi interstiziale renale progressiva)
• Correzione dell’anemia severa , con terapia marziale ed anche eritropoetina
• Controllo iperuricemia
• Utilizzo di supplementi di bicarbonato di sodio
• Correzione carenza Vitamina D ed eventuale trattamento dell’iperparatiroidismo
• Evitare prodotti d’erboristeria, fintantochè la sicurezza di tali prodotti non sia stata specificamente dimostrata 

Data la gravità dell’ESRD ed il beneficio che si può ottenere anche con piccole riduzioni del livello di progressione della CKD, è assolutamente necessario valutare un intervento aggressivo, su più fattori di rischio, che comprenda sia terapie di provato beneficio, sia terapie il cui beneficio è plausibile e che il giudizio clinico consiglia di utilizzare. Nondimeno, si suggerisce di non avere un atteggiamento molto aggressivo in quei soggetti, le cui condizioni renali depongano per un basso rischio di evoluzione verso gli stadi più avanzati di malattia.